Die Rekonstruktion weiblicher Genitalien ist für die leidenden Frauen eine ungeheure Chance, ohne Schmerzen ein normales Leben genießen zu können. 

82002 Versorgung von Frauen nach Zustand mit FGM

Herdecke, 30.08.2023, Dr. med. Chr. Zerm FGM-Beauftragter im Vorstand der AG FIDE e.V. &nbsp;

KUTAIRI ist ein Projekt von Aktion Weißes Friedensband e.V. Himmelgeister Str. 107a 40225 Düsseldorf

1. Mögliche Indikationen

Bei sehr vielen Frauen, die von FGM betroffen sind, liegt die medizinische Indikation für einen operativen Eingriff vor, das betrifft grundsätzlich alle Typen von FGM, sei es Typ I, II oder III. Typ IV kann auch eine Indikation bieten, bleibt hier aber wegen bisher relativ geringer Inzidenz in Deutschland und der Komplexität dieser Kategorie zunächst unberücksichtigt. Gleichwohl bleibt festzuhalten, dass infolge der großen Variationsbreite nicht jeder Zustand nach FGM zu einer Operationsindikation führt, ganz abgesehen von der subjektiven aktuellen Befindlichkeit. In einigen Fällen würde eine solche Operation womöglich zu einer Verschlechterung führen, wobei die grundsätzliche, körperliche und psychische Belastung eines Eingriffes mit berücksichtigt werden muss. Vor allem aber geht es um eine freie, selbstbestimmte Entscheidung der Betroffenen über das ob und wann eines korrigierenden Eingriffes. Hierfür bedarf es eingehender, transkulturell sensibler, differenzierender Information einschließlich psychologischer, sexualphysiologischer und soziokultureller Aufklärung ohne Zeitdruck, stets als supportives Angebot und nicht als Überstülpung.

1. Mögliche Indikationen - Fortsetzung

Die häufigste Indikation für eine operative Korrektur ist die Clitoris(teil)resektion, die in einem hohen Prozentsatz bei den Typen I, II und III vorliegt. Die Indikation zu einer Labienrekonstruktion stellt sich deutlich seltener. Bei Typ III wird oft zunächst eine Defibulation in Betracht gezogen, langfristig besteht oft die Indikation zur Vulva-Rekonstruktion, sofern die Betroffene nach ausreichender Information dies wünscht.

Anhang

Erläuterungen zur Clitoris und deren Rekonstruktion*

Die Clitoris ist ein sensibles, stimulierbares Schwellkörperorgan wie der Penis beim Mann, beide entwickeln sich aus derselben, zunächst indifferenten embryonalen Geschlechtsanlage heraus. Die Länge der Clitoris kann individuell variieren, durchschnittlich misst der sichtbare Anteil 3-4 cm (insgesamt ist sie ca. 10-12 cm lang). Davon wölbt sich der vordere/untere Teil 1-2 cm sichtbar vor, der übrige Anteil setzt sich als tastbarer Wulst in Mittellinie unter der Haut des Venushügels nach oben (cranial) hin fort. Der untere Pol endet als rundlicher, jeweils verschieden großer, glatter Wulst („glans clitoridis“ oder „Eichel“) und wird von einer Vorhaut („praeputium“) weitgehend überdeckt. Bei Ausübung der FGM wird unterschiedlich radikal der sichtbare Teil der Clitoris (oder Teile davon, wie z.B. „nur“ die Clitorisspitze und/oder die Vorhaut oder Teile davon) abgeschnitten. In manchen Fällen geschieht dies derart radikal, dass ca. 2-3 cm der Clitoris völlig verschwunden sind, nur eine glatte Narbe übrig bleibt und erst weiter cranial die Rest-Clitoris mehr oder weniger tastbar, jedoch nicht sichtbar, vorhanden ist.

Anhang - Fortsetzung

*Bei der Hochfrequenz-Chirurgie (HF) werden die thermischen Effekte hochfrequenten Wechselstroms eingesetzt, um Gewebe zu schneiden oder zu koagulieren (Frequenzbereich um 300kHz). Ab einer Spannung von über 200 Volt entstehen Lichtbögen, die die Zellen schnell über 100°C erhitzen können, so dass der entstehende Wasserdampfdruck die Zellmembranen explosionsartig zerreißt und sich die entstehende Temperatur weniger akkumulieren kann. Wird das Gewebe hingegen langsam auf über 100°C erhitzt, akkumuliert die thermische Energie und es kommt zur Verdampfung von Flüssigkeit, so dass die Zelle schrumpft und Gefäße koaguliert werden können. Da gewephysiologisch auch bei der weiterentwickelten HF-Chirurgie thermisch induzierte Gewebeschäden resultieren, kann dieses Verfahren zwar als gewebeschonend, jedoch nicht als „gar nicht gewebeschädigend“ bezeichnet werden. Es wird eben mit thermischer Energie gearbeitet, und die kann je nach Gewebebeschaffenheit (z.B. bezüglich Wassergehalt) unterschiedlich zellschädigende (Fett kocht z.B. heißer...) Effekte haben. Daher bleibt ein wesentlicher, qualitativer Unterschied zwischen HF-Chirurgie und Mikrochirurgie bestehen, insbesondere im Umgang mit dem Clitorisorgan.

Literatur

Botter C, et al (2021) Clitoral Reconstructive Surgery After Female Genital Mutilation/Cutting: Anatomy, Technical Innovations and Updates of the Initial Technique. J Sex Med, 2021 vol. 18(5) pp. 996-1008 Sharif Mohamed F, et al (2020) Clitoral Reconstruction After Female Genital Mutilation/Cutting: A Review of Surgical Techniques and Ethical Debate. J Sex Med, 2020 vol. 17(3) pp. 531-542 O'Dey DM, et al. (2023) Anatomical Reconstruction following Female Genital Mutilation/Cutting (FGM/C). Plast Reconstr Surg. 2023 Aug 29. doi: 10.1097/PRS.0000000000011026. Epub ahead of print. PMID: 37647530

Labien-Rekonstruktion

Technik nach O´Dey – aOAP-flap

Die aus mehreren Gründen als Heberegion am besten geeignete Haut-Spenderegion ist die Falte zwischen den äußeren Vulvalippen und der Oberschenkelinnenseite (Sulcus genito-femoralis). Nach Anzeichnen des zu entnehmenden Hautareals, welches von jeweils einem Blutgefäß- und Nervenstrang versorgt wird (Angiosom), erfolgt die Präparation und inselartige Freilegung. Nach entsprechender Vorbereitung der Empfängerstelle wird der gestielte Hautlappen (aOAP-flap) durch Untertunnelung an den neuen Ort verlagert und so eingenäht, dass ein weitgehend den natürlichen Verhältnissen entsprechendes Vulvabild und normalisierte Funktion der Vulvalippenebene resultiert. Zugleich sind diese rekonstruierten Labien wieder empfindungsfähig. Das Entnahmegebiet wird derart mit feinen Nähten verschlossen, dass die natürlich bestehende Einziehung wiederhergestellt wird. Da es sich in einer bereits bestehenden Hautfalte befindet, fällt die Narbe kaum auf und es entstehen keine Hautspannungen. Die verpflanzte Haut hat zudem ein großes und damit natürliches Dehnungspotential. Diese Labien-/Vulvarekonstruktion ist eine aufwendige, dennoch risikoarme, mehrstündige Operation (dreieinhalb bis fünf Stunden).

Defibulation

Die Defibulation ist eine reine Eröffnung des durch Infibulation verschlossenen Vagina-Eingangs. Sie stellt noch keine Rekonstruktion dar, sollte jedoch so sorgsam durchgeführt werden, daß keine Schäden verursacht und eine später evtl. gewünschte echte Rekonstruktions-OP nicht erschwert werden. Auch hier ist also state-of-the-art Vorgehen nötig, das vorher gelernt werden muss!

2. Welche Eingriffsmöglichkeiten existieren?

Grob eingeteilt die folgenden: <ul><li>Defibulation</li><li>Clitoris-Bergung („surgical repair“)</li><li>Clitoris-Rekonstruktion</li><li>Rekonstruktion der Vulva</li></ul> Eingehendere Details zu den einzelnen OP-Möglichkeiten bleiben hier zunächst unerwähnt Vorbemerkungen zur Clitoris-Operation siehe Anhang.

Inhalt

Welche Eingriffsmöglichkeiten existieren?

Anhang: Erläuterungen zur Clitoris und deren Rekonstruktion*

Dr. med. Christoph Zerm Kurzdarstellung der verschiedenen Formen operativer Versorgung von Frauen mit Zustand nach FGM &nbsp;

AG Frauengesundheit in der Entwicklungszusammenarbeit Tropengynäkologie e.V. - FIDE Sektion der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

Clitoris-Rekonstruktion und Neurotisation der Clitoris

Technik nach O´Dey – OD-flap und NMCS-Procedure

Durch eine spezielle Schnittführung der Haut über dem Clitorisstumpf (OD-flap) wird erreicht, dass am Ende der OP eine den normalen Verhältnissen nahekommende Hautüberdachung des freigelegten Clitorisstumpfes geformt werden kann, sozusagen ein Neo-Präputium. Sodann werden vorhandene Narbenwülste oder -Knoten sowie Neurome entfernt. Nun wird die Clitoris soweit wie nötig mobilisiert, allerdings scharf und mit Hilfe mikrochirurgischer Techniken incl. Lupenbrille und ohne gewebedissezierende HF-Chirurgie zur Vermeidung thermischer Schäden*. Dabei werden die feinen Blutgefäße und Nervenäste weitestgehend geschont. Nach Lösen der bindegewebigen Verankerungen der Clitoris wird in den Clitorisstumpf beidseits der Nervus dorsalis clitoridis, ein Ast des Pudendusnervs, reimplantiert (NMCS-procedure), die Schnittfläche sorgfältig versorgt und das Ganze dann an die Hautoberfläche gehoben, neu verankert und durch den anfangs gelegten Schnitt (OD-flap) mit einer Präputium-ähnlichen Überdachung versehen. (OP-Dauer ca. 1,5 Stunden.)

Die Clitoris ist sehr reich von sensiblen Nerven durchzogen, am ehesten vergleichbar mit der Empfindungsfähigkeit der Zeigefingerkuppe. Sie ist ferner mit bindegewebigen Zügen am darüber liegenden Schambein befestigt und insgesamt von einem reichlichen Blutgefäß- und Nervengeflecht sowie von Lymphbahnen umgeben. Dies alles zusammen verleiht der Clitoris ihre besondere Funktion. Der abgeschnittene Teil der Clitoris kann selbstverständlich nicht „wieder hergestellt“ werden, auch darin vergleichbar mit dem Verlust der Zeigefingerkuppe. Aber die Rest-Clitoris kann von oft vorhandenen, z.T. derben, wulstigen Narbenschichten über dem Clitorisstumpf befreit und in jedem Fall soweit schonend freigelegt und an die Hautoberfläche gebracht werden, dass die Schnittfläche offen zu liegen kommt und durch spezielle Nerven-Reimplantation eine nahezu vollständige Sensibilität wieder hergestellt werden kann. Zugleich kann durch eine spezielle Schnittführung eine Art Neo-Präputium geschaffen werden. Dies alles gibt der Betroffenen nicht nur die volle Funktion, sondern auch die nahezu natürliche Form wieder zurück, was für das Selbsterleben und eigene Körpergefühl von großer Bedeutung ist.

Clitoris-Bergung

Methode nach Foldès, Modifikationen von Ouedraogo, Chang, Mañero, Botter et al. etc.

Zunächst wird die Narbenhaut über dem Stumpf entfernt und dann die Rest-Clitoris soweit aus ihrer Verankerung herausgelöst, dass der Stumpf in das Hautniveau angehoben werden kann. Dort wird er dann eingenäht, um ihn in dieser Position zu fixieren. Meist wird dabei Elektrochirurgie („HF-Chirurgie“; HF für Hochfrequenz, s. Anhang*) zur Freilegung der Clitoris verwendet. Eine spezielle Nerven-Reimplantation ist hierbei nicht vorgesehen, ebensowenig wie die Schaffung eines Neo-Präputiums. Mañero bedeckt den Clitorisstumpf zusätzlich mit einem freien, speziell präparierten Vaginalhaut-Transplantat. Die Clitoris-Bergung kann nicht als eine echte Rekonstruktion bezeichnet werden, sie geht im Wesentlichen über die Bergung und Relokation nicht hinaus.

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