2022-1 2반 건강보험조직

도입배경 보건의체계의 효율성 제고를 위한 사회적 요구, 의료기관의 기능 재정립 및 병원의 전문화, 특성화를 통한 중소병원의 경쟁력 확보 전문병원 정의 병원급 의료기관으로서 특정 질환 또는 진료과목에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원을 보건복지부장관이 지정한 병원

7. 의료시설 운영 (국민건강보험공단 일산병원) - 진료사업, 의료복지 증진을 위한 사업, 건강보험제도 발전을 위한 연구 및 평가, 전공의 수련 및 임상의학 연구, 기타 국민보건향상에 필요한 사업 - 의료급여법에 의한 수급권자 등 가입자 및 피부양자가 아닌 자에 대하여 병원의 시설을 이용하게 할 수 있음 -타기관과 환자진료 및 임상의학 연구 등에 관한 지원 또는 협력관계

8. 건강보험에 관한 교육 훈련 및 홍보 - 인재개발원 운영을 통해 건강보장 전문인재 양성 - 홈페이지를 통해 자격, 보험료, 보험급여, 건강검진에 대한 홍보자료, 포스터/리플릿, 건강보험화보집, 홍보브로슈어, 홍보동양상 등을 제작하여 공유

9. 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력 - 선진국이나 국제기구 등과의 정보교류 및 정보수집, 국제회의의 참석 및 유치, 외부기관의 협력에 의한 연구활동, 각종 통계자료의 수집 및 분석

건강보험심사평가원 업무

1. 요양급여비용 심사 - 의료기관이 환자를 진료한 뒤 청구한 비용이 법령에서 정한 기준에 따라 정확하게 산정되었는지, 해당 진료가 의약학적으로 타당한지 검토 및 확인하여 지급할 비용을 결정 2. 요양급여의 적정성 평가 - 의료기관별로 진찰, 시술, 투약, 검사 등의 의료서비스가 의약학적으로 적정한지를 평가하고 결과를 공개 3. 심사기준 및 평가기준 개발 - 의료행위, 약제, 치료재료의 건강보험 적용 방법, 절차, 범위, 상한 및 제외대상 등 기준 설정 4. 조사연구 및 국제협력 - 심사평가연구소를 통해 과학적 근거를 연구개발하고 보건의료 정책 수립에 필요한 현상 분석과 근거자료 제공 - 건강보험제도 개선을 추진하는 개발도상국들을 대상으로 교육, 컨설팅, 시스템 적용 지원 5. 건강보험 관련 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 - 포괄수가제도 운영, 보건의료자원관리, 의약품 유통정보 관리, 의약품안전사용서비스, 비급여 진료비 공개 및 확인, 보건의료빅데이터 개방 및 공유

건강보험 관련 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

1. 요양급여비용 심사 : 의료기관이 환자를 진료한 뒤 청구한 비용이 법령에서 정한 기준에 따라 정확하게 산정되었는지, 해당 진료가 의약학적으로 타당한지 검토 및 확인하여 지급할 비용을 결정 2. 요양급여의 적정성 평가 : 의료기관별로 진찰, 시술, 투약, 검사 등의 의료서비스가 의약학적으로 적정한지를 평가하고 결과를 공개 3. 심사기준 및 평가기준 개발 : 의료행위, 약제, 치료재료의 건강보험 적용 방법, 절차, 범위, 상한 및 제외대상 등 기준 설정 4. 조사연구 및 국제협력 : 심사평가연구소를 통해 과학적 근거를 연구개발하고 보건의료 정책 수립에 필요한 현상 분석과 근거자료 제공, 건강보험제도 개선을 추진하는 개발도상국들을 개상으로 교육, 컨설팅, 시스템 적용 지원

5. 포괄수가제도 운영 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대해 질병마다 미리 정해진 금액을 지급 6. 보건의료자원 관리 : 의료기관과 약국의 인력, 시설, 장비 현황 관리 수행 7. 의약품 유통정보 관리 : 국내에서 유통되는 의약품의 생산·수입·공급 이력 정보를 수집·관리 8. 의약품안전사용서비스(DUR) : 의약품안전사용서비스(DUR, Drug Utilization Review)를 통해 의약품 처방·조제 시 의사와 약사에게 환자별 투약정보를 실시간으로 제공하여 부적절한 약물사용을 사전에 차단 9. 비급여 진료비 공개 및 확인 : 건강보험제도 개선을 추진하는 개발도상국들을 개상으로 교육, 컨설팅, 시스템 적용 지원 10. 보건의료빅데이터 개방·공유 : 보건의료빅데이터를 개방하여 의약계 임상연구, ICT 기반 비즈니스 모델 발굴 등 4차 산업혁명에 대응, 첨단 보건의료 IT 인프라로 보건의료빅데이터 정보를 효율적으로 수집, 분석, 활용

1. 가입자 및 피부양자의 자격관리 - 보험자의 가장 기본적인 업무, 건강보험업무에 관한 기초자료 제공

2.보험료의 부과징수 관리 -보험료 부과업무: 보험료 부과를 위한 기초자료의 확보 및 관리, 보험료 산정 및 고지, 부당이득 환수 관리 -보험료 징수업무, 직장가입자의 소득원천공제, 장기체납자 보험료 징수 문제

처음이조 (권보현, 김희진, 이지민, 홍민영)

건강보험정책

국민건강보험제도는 생활상의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함으로써 보험의 원리를 이용하여 의료비의 지출부담을 국민건강보험가입자 모두에게 분산시켜 국민생활의 안정을 도모하기 위한 사회보험으로서 사보험과는 다른 특성이 있다.

5. 건강유지·증진을 위한 예방사업 - 질병예방을 통한 건강증진 도모 및 질병의 조기발견을 위한 정기적인 건강진단 실시 - 국민의 건강정보 빅데이터 운영을 통한 맞춤형 건강서비스 제공 - 국민들이 스스로 관리하고 예방할 수 있는 다양한 건강서비스 제공

연혁 - 보건 · 후생 · 노동 · 주택 및 부녀문제에 관한 사무를 관장하기 위해 1948년 사회부 신설 - 국민보건 · 위생 · 의정 · 방역 및 약정에 관한 사항을 분장하기 위해 1949년 보건부 신설 - 의무 · 방역 · 보건 · 위생 · 약무 · 구호 · 원호 · 후생 · 주택 · 부녀문제 및 노동에 관한 사무를 관장하기 위해 1955년 보건부와 사회부를 통합하여 보건사회부 설립 - 보건위생 · 방역 · 의정 · 약정 · 생활보호 · 자활지원 · 여성복지 · 아동(영유아보육제외한다) · 노인 · 장애인 및 사회보장에 관한 사무를 관장하기 위해 1994년 보건사회부를 보건복지부로 개편 - 보건위생 · 방역 · 의정 · 약정 · 생활보호 · 자활지원 및 사회보장 · 아동(영 · 유아 보육을 포함한다) · 청소년 · 노인 · 장애인 및 가족에 관한 사무를 관장하기 위해 2008년 2월 보건복지부를 보건복지가족부로 개편 - 보건복지가족부의 청소년 · 가족 기능을 여성부로 이관하고 보건복지정책 중심으로 사무를 관장하기 위해 2010년 3월 보건복지가족부를 보건복지부로 개편

보건복지부가 하는 일 보건복지부는 두터운 중산층 형성, 안락·건강한 삶 보장을 통해 국민 모두가 행복한 사회를 만드는 것을 목표로 하고 있다. 아동, 청장년, 노인, 취약계층, 보건의료 등 다섯 개 분야를 주요 국정과제 대상으로 삼고 각각 보육부담 경감, 일자리 창출, 행복한 노후, 맞춤형 복지, 건강한 삶 보장을 달성하기 위한 정책을 펼치고 있다.

건강보험정책심의위원회 심의의결 사항

-국민건강종합계획 및 시행 계획에 관한 사항(심의에 한정) -요양급여의 기준 -요양급여비용에 관한 사항 -직장가입자의 보험료율 -지역가입자의 보험료부과정수당 금액 -그 밖의 건강보험에 관한 주요 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항 ○건강보험의 제도적 기반 조성에 관한 사항 ○건강보험과 관련된 국제 협력에 관한 사항 ○그 밖에 건강보험의 개선을 위하여 보건복지부장관이 특히 필요하다고 인정하는 사항

2021321012 김여진 2019321010 이정훈&nbsp; 2021321058 최민지 2021321030 서희빈

7. 의료시설 운영 (국민건강보험공단 일산병원)

-진료사업, 의료복지 증진을 위한 사업, 건강보험제도 발전을 위한 연구 및 평가, 전공의 수련 및 임상의학 연구, 기타 국민보건향상에 필요한 사업 - 의료급여법에 의한 수급권자 등 가입자 및 피부양자가 아닌 자에 대하여 병원의 시설을 이용하게 할 수 있음 - 타기관과 환자진료 및 임상의학 연구 등에 관한 지원 또는 협력관계

미션 : 건강보험과 보건의료의 발전을 통한 국민건강 증진 비전 : 건강하고 안전한 의료문화를 얻어가는 국민의료평가기관

공정과 균형

공정하고 전문적인 심사평가 실현

지속 가능한 의료보장 실현

국민과 근로자가 안전한 환경 조성

국민과 함께 하는 사회적 가치 구현

국민건강보험공단 비전

국민건강보험공단 상징

무병장수를 상징하는 해태를 모티브 해님이 내려보낸 국민건강 지킴이의 ‘건이’와 건강요정 ‘강이’를 형상화 한것

6. 자산의 관리운영 및 증식사업 - 보험료의 직립 및 준비금의 관리 운영 등 - 준비금: 공단은 매 회계연도의 결산상 잉여금 중에서 해당 연도의 보험급여에 소요된 비용의 100분의 5이상에 해당하는 액을 그 연도에 소요된 비용의 100분의 50에 이를 때까지 준비금으로 적립(보험급여비용 부족, 현금지출부족 외에는 사용 불가)

보건복지부는 ‘국민의 삶의 질을 높이고 모두를 포용하는 복지’를 통해 “내 삶을 책임지는 국가” 를 만들어 나가고자 최선을 다해 노력하고 있습니다.

건강보험정책심의위원회(이하 심의위원회)는 국민건강보험법 제4조(건강보험정책심의위원회)에 따라 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여비용, 보험료 등 건강보험정책에 관한 중요사항을 심의 · 의결하기 위하여 보건복지부에 설치된 위원회이다.&nbsp;

- 심의위원회는 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 25명의 위원으로 구성되어있다. - 25명의 위원은 법률의 규정에 따라 위원장(보건복지부 차관), 가입자 대표 8명, 의약계 대표 8명, 공익대표 8명으로 구성되어 있으며 위원의 임기는 3년이다.(단, 공무원은 재임기간, 보궐된 위원은 전임자의 잔여기간)

-위원의 임기는 3년이며, 회의는 위원장이 필요하다고 인정하는 때 또는 재적 의원 1/3 이상의 요구로 개최된다.

위원자격(국민건강보험법 제4조제4항) - 근로자단체 및 사용자단체가 각각 2인씩, 시민단체, 소비자단체, 농어업인단체 및 자영업자가 각각 1인씩 추천하는 8인 - 의료계를 대표하는 단체 및 약업계를 대표하는 단체가 추천하는 8인 - 중앙행정기관 소속 공무원 2인 - 국민건강보험공단이사장 및 건강보험심사평가원의 원장이 각각 1인씩 추천하는 2인 - 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 4인

건강보험심사평가원 연혁

1960년대 - 1963 의료보험법 제정 (법률 제1623호)&nbsp;

1970년대&nbsp; - 1977 전국 의료보험협의회 설립 - 1979 진료비심사위원회 설치&nbsp;

1980년대&nbsp; - 1981 진료비공동심사위원 회 설치 운영 - 1982 의료보험조합연합회 로 명칭 변경 - 1988 서울, 부산, 대구, 광주, 대전지부 설립, 의료보험연합회로 명칭 변경, 진료비심사기구 일원화, 의료급여 진료비심사 수락

1990년대 - 1999 국민건강보험법 제정 (법률 제5854호) EDI 청구서비스 전국 확대

2000년대 - 2000 건강보험심사평가원 출범 - 2005 무료진료환자, 보훈환자 위탁진료기관 진료비심사 수탁 - 2008 보훈병원 진료비 심사 수탁

2010년대 - 2011 진료비청구포털 시스템 서비스 개시 - 2013 자동차보험 진료비심사 수탁 - 2015 원주혁신도시 이전 - 2016 의정부지원, 전주지원 설립 - 2017 인천지원 설립 건강보험심사평가원 업무&nbsp;

8. 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보

- 인재개발원 운영을 통해 건강보장 전문인재 양성 - 홈페이지를 통해 자격, 보험료, 보험급여, 건강검진에 대한 홍보자료, 포스터/리플릿 등을 제작하여 공유

9. 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력

-선진국이나 국제기구 등과의 정보교류 및 수집, 국제회의의 참석 및 유치, 외부기관과의 협력에 의한 연구활동, 각종 통계자료의 수집 및 분석

5. 건강유지 및 증진을 위한 에방사업

-질병예방을 통한 건강증진 도모 및 질병의 조기발견을 위한 정기적인 건강진단 실시

*일반건강검진, 암 검진, 영유아검진

-국민의 건강정보 빅데이터 운영을 통한 맞춤형 건강서비스 제공

*국민건강알람서비스, 영유아 건강검진 정보 연계서비스, My Health Bank, 운전면허 적성검사 간소화

-국민이 스스로 관리하고 예방할 수 있는 다양한 건강서비스 제공

*건강정보 전문사티으-건강iN, 건강증진센터, 건강백세운동교실, 검진결과 사후관리, 합리적 의료이용 안내, 만성질한 건강지원서비스

6. 자산의 관리운영 및 증식사업

-보험료의 직입 및 준비금의 관리 운영 등

-준비금: 공단은 매 회계연도의 결산상 잉여금 중에서 해당 연도의 보험급여에 소요된 비용의 100분의 5이상에 해당하는 액을 그 연도에 소요된 비용의 100부의 50에 이를 때까지 준비금으로 적립(보험급여비용 부족, 현금지출부족 외에는 사용불가)

건강보험심사평가원의 미션, 비전

Mission

건강보험과 보건의료의 발전을 통한 국민건강 증진

건강하고 안전한 의료문화를 열어가는 국민의료평가기관

요양급여비용의 지급 확인, 부당한 요양급여 비용의 지출로 가입자나 보험자의 손해 방지 보험급여내역의 정리, 급여제한건의 적발 및 급여제한 처분, 요양급여내역의 확인 및 조사 등

요양급여에 소요된 비용, 부가급여비용, 장애인 보장구 급여에 소요된 비용 및 건강검진에 소요된 비용의 지급 요양급여: 질병·부상·출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 요양비: 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관 외의 장소에서 출산(25만원) 부가급여: 장제비와 상병수당(현재 미실시), 임신·출산진료비제도 실시(50만원(1인), 90만원(2이상) 장애인의 보장구 급여비용:장애인 가입자 및 피부양자에게 보장구에 대한 보헙급여 비용 지급

가입자 및 피부양자의 자격관리 - 보험자의 가장 기본적인 업무, 건강보험업무 전반에 관한 기초자료 제공 - 가입자 및 피부양자 자격관리, 건강보험증 관리, 적용사업장 관리

보험료의 부과 • 징수관리 - 보험급여 등에 소요되는 재원 마련을 위해 보험료와 부당이득금 등을 부과하고 징수하는 업무 &nbsp;- 보험료 부과 업무 : 보험료 부과를 위한 기초자료의 확보 및 관리, 보험료 산정 및 고지, 부당이득 환수 관리 &nbsp;- 보험료 징수 업무 : 직장가입자의 소득원천공제, 역가입자의 자발적 납부(장기체납자 징수 문제)

건강보험심사평가원의 조직

• 임원의 구성 - 심평원에원장, 이사 15인, 감사1인을 둠 원장은 임원추천위원회가복수로 추천하는사람 중에서 보건복지장관의제청으로대통령이 임명 - 상임이사는 원장, 상임임사중 4명 및 감사 - 비상임이사는 ① 의약단체가추천하는사람 5명, ② 국민건강보험공단이추천한 사람 1명, ③ 노동조합⋅ 사용자 단체⋅농어업인단체및 소비자단체가각각 1명 씩 추천한 사람 4명을 보건복지부장관이임명 - 당연직 이사는 보건복지부건강보험정책국장&nbsp;

• 진료심사평가위원회 - 구성: 위원장을포함한 90명 이내의 상근심사위원과 1,000명 이내의 비상근심사위원으로구성, 진료과목별 분과위원회를둠 - 심사위원➜ 상근심사위원은 심사평가원의 원장이 ①공개경쟁의 방법에 의하여 선발된 자를 임명하거나 ②공단 또는 의약계 단체에서 추천한 자중에서 임명, 비상근심사위원은 심사평가원의 원장이 관련 의약분야별 전문학회 또는 의약계 단체, 공단, 소비자 단체 및 심사평가원 이사회가 추천한 자중에서 위촉 - 위원장➜ 심사위원회에는 위원장 1인을 두며 심사위원회의 위원장은 심평원 원장이 임명 • 이의신청위원회 -심의·의결사항➜ 요양급여비용의 심사, 요양급여비용의 적정성 평가에 대한 이의신청을 심의⋅의결 4. 요양기관

건강보험정책심의위원회

해보조 이하늘,임나현,박정은,김민선

건강보험정책심의위원회 심의 의결 사항

1) 상급 종합병원 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정(20개 이상의 진료과목과 전속 전문의 , 전문의 수련, 인력.시설.장비, 질병군별 환자구성 비율,3년마다 평가)

2) 종합병원 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로 입원환자 100인 이상 수용 시설 갖춘 곳 300병상 이하 병원 : 7개 과목이상, 내,외,산,소아청소년과 중 3과목 + 영상의학, 마취통증, 진단검사의학 또는 진단 병리과 300병상 이상 병원 : 상기 7과목+치과, 정신건강 의학과(9개과 이상)

3) 병원 의사, 치과 의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 입원환자 30인 이상 수용시설 갖춘 곳 (단, 치과는 제한 없음)

4) 의원 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로 의원, 치과의원, 한의원(단, 입원시설 갖춘 경우 29병상 이하)

5) 조산원 조산사가 조산과 임부.해산부.산욕부 및 신생아 대상으로 보건활동과 교육.상담하는 의료기관

6) 전문병원 병원급 의료기관 중에서 특정 진료과목이나 특정 질환 등에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원 (특정질환별. 진료과목별 환자구성비율, 보건복지부령으로 정하는 수 이상의 진료과목과 전속전문의, 3년마다 평가)

3조 - 김민지 조우리 배정인 한예림

건강보험 급여관리 -요양급여비용의 지급 확인, 부당한 요양급여 비용의 지출로 가입자나 보험자의 손해 방지 -보험급여내역의 정래, 급여제한건의 적발 및 급여제한 처분, 요양급여내역의 확인 및 조사 등

보험급여 비용의 지급 요양급여에 소요된 비용, 부가급여비용,장애인 보장구 급여에 소요된 비용 및 건강검진에 소요된 비용의 지급

건강보험심사평가원의 조직

원장,&nbsp;상임감사&nbsp;및 3명의&nbsp;상임이사와 십수명의&nbsp;비상임이사로 구성된 임원, 그리고&nbsp;의사,&nbsp;치과의사,&nbsp;한의사,&nbsp;약사,&nbsp;교수&nbsp;등으로 구성된&nbsp;진료심사평가위원회가 조직을 이끌며, 20여개 넘는 하부조직과 지역별 심사를 담당하는 하부지원 등으로 구성되어 있다.

의료기관 - 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위해 의료, 조산의 업을 하는 곳

상급종합병원 (42개)

병원, 한방병원, 치과병원, 요양병원, 종합병원(상급종합병원 42개, 전문병원 109개 포함)

의원(30,938개), 치과의원(17,607개), 한의원(14,423개)

국민건강보험공단 미션

요양기관 가입자 및 피부양자가 질병.부상.출산 등에 대하여 요양서비스를 받는 곳

보건소 보건의료원 보건지소

- 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 시설·장비 및 인력 등에 대한 현황을 건강보험심사평가원에 신고 - 신고한 내용이 변경된 경우에는 그 변경된 날부터 15일 이내에 건강보험심사평가원에 신고